摘要：目的：對234例經輸尿管鏡治療輸尿管結石的資料進行回顧性分析，以探討治療輸尿管結石的方法。　方法：采用直接進鏡法對234例輸尿管結石患者進行經輸尿管鏡碎石和取石治療。　結果：234例患者經輸尿管鏡成功取出結石185例，成功率為79%；中、下段結石患者為201例，169例成功地取出結石，成功率為84.1%。2例患者出現術中輸尿管穿孔，1例發生輸尿管粘膜撕脫，手術并發癥為1.3%。　結論：輸尿管鏡取石術，是治療輸尿管結石尤其是中下段輸尿管結石的重要手段。在輸尿管導管引導下，采用直接進鏡法，術后留置輸尿管導管，可提高取石成功率，降低并發癥。
關鍵詞：輸尿管鏡　輸尿管結石

　　自1991年1月至1998年11月，我們對234例輸尿管結石患者采用直視下直接進鏡法進行經輸尿管鏡碎石和取石治療，185例完全取出結石，取石成功率79%，療效滿意。

臨床資料

　　本組輸尿管鏡取石總例數234例。男128例，女106例。年齡22～70歲，平均38.5歲。右側輸尿管結石97例，左側127例，雙側輸尿管結石5例。伴有患側腎積水194例，占82.9%。結石位于輸尿管上段33例、中段78例、下段123例。，單側輸尿管結石含2枚以上者7例，結石橫徑4～15mm，長徑5～26mm，平均7～10mm。手術時間10～65min，平均25min。其中有89例是體外沖擊波碎石（ESWL）后再行輸尿管鏡取石;即包括結石未被擊碎12例，結石被擊碎后未能排出27例。部分排出45例，術后形成石街5例。
　　在234例輸尿管結石患者中，取出結石共185例（79%）。其中上段輸尿管結石33例，16例取出結石；中段結石者78例，59例取出結石；下段輸尿管結石123例，110例取出結石，取石成功率分別為48.5%、75.6%和89.4%。直接用網籃取出156例；因結石較大，先用直視下超聲碎石后再用網藍或鉗夾取出29例。術后有3例出現手術并發癥，其中2例為輸尿管穿孔，1例為輸尿管粘膜撕脫。手術并發癥的發生率為1.3%

手術方法

　　施行連續硬膜外麻醉。使用德國WOLF11.5F輸尿管工作鏡。患者取膀胱截石位（如果輸尿管開口狹窄者，則先行金屬橄欖型頭擴張器擴張輸尿管管口，而后置入輸尿管導管），在輸尿管導管引導下，接1M水壓擴沖輸尿管鏡直接進入輸尿管。由于我們使用的是11.5F的輸尿管鏡，在沒有液壓泵擴張輸尿管條件下，為提高進入輸尿管和取石的成功率，可在導管引導下，把輸尿管鏡正常位置旋轉180度，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管口下唇，進入壁段后再把輸尿管鏡旋轉到正常位置，必要時可由助手用注射器注水加壓擴張輸尿管。進入輸尿管后，輸尿管鏡在接近結石時，往往輸尿管粘膜充血，有時可見炎性息肉樣增生，尤其ESWL術后近期。此時也應特別注意減慢灌注液體速度，防止結石被沖向近端。一旦發現結石應盡快將輸尿管導管更換成網籃。一般結石近端輸尿管大都擴張，可將網籃繞過結石至擴張處再張開，同時用輸尿管鏡鞘把結石推至網籃中套住后取出。對于輸尿管腔細小，粘膜脆弱，操作時動作必需輕柔，一定要直視下操作，堅持不見管腔不推鏡的原則，避免強力粗暴及盲目進鏡。對中上段結石，且結石直徑超過8mm者，則采用直視下超聲或液電碎石術后再用網籃或鉗夾取出結石。不能取出者，則將結石推至腎盂或置輸尿管導管后再行ESWL。對下段結石，則盡量直視下用網籃完整取出。除非個別結石較大者用超聲碎石后再用網籃取出。術后常規留置患側的輸尿管導管，視情況一般留置2～7d。

討論

　　輸尿管結石90%以上是在腎內形成而降入輸尿管，其主要并發癥為腎臟積水、腎功能減退。輸尿管鏡主要應用于診斷與治療輸尿管結石，在很大程度上已經取代了過去開放性手術取石的方法。開放手術雖然可完整取出結石，但因術后結石易復發已被認為并非最佳治療方法。據近年國外報告開放手術已降至5%左右［1］。自1991年我們開展內腔鏡技術以來，手術切開取石所占比例已由1991年26%下降至1998年的3%，使以往需要行開放手術治療的輸尿管結石患者幾乎都免除了開刀之苦。雖然近年ESWL對輸尿管上段結石及腎結石可作為首選治療方法，但如果沒有輸尿管鏡配合，仍有相當數量的輸尿管結石患者不能得到滿意的療效。
　　1977年Goodman等［2］首先報道將輸尿管鏡應用于臨床。由于其具有損傷小、恢復快、可反復進行的優點，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對結石所引起的輸尿管炎性狹窄具有擴張作用，因此得到廣泛的應用。目前，通過輸尿管鏡取石，已成為治療泌尿系結石的重要手段，尤其是對于體外沖擊波定位困難或治療失敗、治療不徹底，以及沖擊波碎石后形成石街的輸尿管結石，用輸尿管鏡取石都有很高的成功率，較其它方法有明顯的優越性。吳開俊等［3］報道下段輸尿管結石取石成功率已達99%。
　　本組病例上段輸尿管結石取石成功率僅為48.4%，明顯低于中下段。我們認為主要是上段輸尿管移動性較大，輸尿管鏡進入時易使輸尿管折曲。此時如果用力較大易造成穿孔。本組1例穿孔并發癥均是在此段造成。如果沖洗液壓力過大易將結石沖回腎盂，使手術時間延長或不得不中斷操作。因此，目前多數學者對上段結石主張采用ESWL治療，或在ESWL配合下行輸尿管鏡等綜合療法［4］。但陳志強等［5］報道對上段輸尿管結石引起的急性梗阻用輸尿管鏡取石獲得較好的療效，并認為此段結石引起的梗阻也應盡量選擇輸尿管鏡取石術。對于ESWL后，需要輸尿管鏡取石者，如果沒有緊急情況，最好在1～2周后施行。因為1周內由于ESWL后輸尿管粘膜充血水腫加重，取石成功率非常低，且操作不慎易出現穿孔等并發癥。我們有1例穿孔患者即此時造成。
　　對于中下段輸尿管結石，盡管我們由于器械等條件所限，但取石成功率仍分別達到75.6%、89.4%，明顯高于輸尿管上段的取石成功率。國內外ESWL對中下段結石碎石成功率可達80%左右，但其中女性患者沖擊波本身究竟對卵巢有多大損害，仍不十分清楚。因此，我們認為對中下段結石，宜先行輸尿管鏡直視下取石術。只有在取石困難或估計取石帶有一定危險時，留置輸尿管導管后，再行ESWL，可明顯提高其成功率。對于較大結石（直徑1cm以上），可用超聲將結石外緣毛刺逐個擊碎后，再用網籃套住后取石，可縮短操作時間，提高取石成功率，減少并發癥發生。
　　我們大部分是用4～6F輸尿管導管作為引導進入輸尿管。根據應用經驗，我們認為其較導絲有以下優點：（1）比較經濟。（2）可同時引出沖洗的液體，既避免了輸尿管及腎盂的壓力過高，又使視野保持清晰。（3）一旦術中出現輸尿管穿孔等損傷，可直接留置引流。如果能在輸尿管鏡外同時保留一根輸尿管導管引流，則視野會更清晰。但有些患者輸尿管內徑較小，鏡鞘外保留一根輸尿導管會增加輸尿管鏡進入時的阻力，所以也有它不利的一面，因此應視具體情況而定。遮取石的過程中，如果在用網籃套住結石由于管腔狹窄既不能拉出又不能退出時，切不能強行牽拉。我們有1例輸尿管撕脫傷即可能是向外牽拉時造成。我們的經驗是，首先再試用超聲碎石后取出，或是保持一定重量牽引，觀察1～2d，觀察能否自行拖出；否則應盡快手術。對于輸尿管穿孔，我們的經驗是必需保留輸尿管導管，并引流通暢1周以上，一般均可痊愈。如果輸尿管撕脫，則輸尿管導管應保留2周以上。
　　雖然輸尿管鏡取石術仍有一定的并發癥，但實踐證明，只要不斷總結和積累經驗，改進和完善手術器械，其并發癥是能盡量避免的。總之，輸尿管鏡直視下取石無疑是一種十分有效既安全的治療手段，尤其是輸尿管中下段結石應作為首選的治療方法。