| 
 
							
								| 日期:
									2006
									-
									10
									-
									17
									  作者:
									
									  來源:
									放心醫苑
									  責編:
									
									  閱讀次數: |  
							
								
									| 中醫病名 
 水腫,陰水。
 
 定義及釋義
 
 腎病綜合征 (簡稱腎病)是由于腎小球基底膜通透性增高,大量血漿蛋白由尿中丟失所致的綜合征。具有以下四大特點:①大量蛋白尿;②低血蛋白血癥;③高膽固醇血癥;④可凹性水腫。根據其病因分為原發性腎病、繼發性腎病和先天性腎病三大類。
 
 《丹溪心法·水腫》指出:“若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少,不赤澀,此屬陰水”。概括了本病的臨床特點。
 
 發病機理
 
 原發性腎病發病機理尚未明了,但部分患者腎小球中有免疫球蛋白和補體沉積,提示體液免疫介導可能是原因之一。微小病變患者并無嚴重的腎臟免疫病理改變,有學者認為其發病有可能與T淋巴細胞功能紊亂有關。
 
 病機探微
 
 本病的病因主要是小兒先天秉賦不足,后天護養失宜,以致肺、脾、腎三臟功能失調,水液輸化障礙,泛濫橫溢而成。正如《景岳全書·腫脹篇》說:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾。”說明了本病與肺、脾、腎三臟的關系。
 
 病理生理學
 
 腎病綜合征的病理改變包括微小病變和非微小病變兩種,以前者多見,占78%。光鏡及免疫熒光檢查基本正常,電鏡見上皮細胞腫脹、足突融合為微小病變的特征性改變。非微小病變包括局灶性腎小球硬化,系膜增殖和膜增殖性腎小球腎炎。
 
 診 斷
 
 中醫診斷
 
 辨 證:
 
 1.脾虛濕困
 
 主證:肢體浮腫,尿少便溏,面色萎黃,神倦肢冷,納少乏力,舌質淡,苔白滑,脈沉緩或濡細。
 
 分析:本證多由于中陽不足,脾失健運所致。氣不化水,以致水邪困擾,而見浮腫尿少。運化無力,氣血無源,故面黃納少。脾陽不振,陽不衛外,故見神倦肢冷。
 
 2.脾腎陽虛
 
 主證:水腫明顯,按之凹陷,可伴胸水腹水,形寒肢冷,面色晄白或晦暗,神萎,尿少便溏,舌體胖或有齒痕,苔白,脈沉細。
 
 分析:本證多由于脾腎陽氣損傷而致。腎主水,主氣化而利小便,腎陽不足,則氣不化水,小便不利而致水腫明顯。陽氣不能溫煦,可見形寒肢冷,面色晄白等癥。
 
 3.肝腎陰虛
 
 主證:水腫,頭痛頭暈,五心煩熱,面色潮紅,腰酸腿軟,舌質紅,少苔或光剝,脈弦細數。
 
 分析:本證多由于稟質陰弱或病久陽損及陰而致。腎臟真陰不足,水不濟火,相火妄動,故見頭痛頭暈等陰虛火旺之證。
 
 4.氣滯血瘀
 
 主證:水腫可不明顯,面色晦暗或黧黑,唇色紫暗,皮膚干枯無光澤,有瘀點或瘀斑,舌質紫暗,苔少,脈澀滯。
 
 分析:本證多由于濕邪為病,阻塞氣機,氣滯血瘀所致。邪傷陽氣,久則陽虛寒盛,寒濕凝滯,則氣血流通不暢,導致氣滯血瘀,而見一派血瘀之象。
 
 5.脾腎虛衰
 
 主證:浮腫、常伴胸水腹水,形體消瘦,面色晦滯,惡心嘔吐,尿少,心悸氣短,或煩躁不寧,昏迷、抽搐,舌質淡胖,苔白膩,脈沉細無力。
 
 分析:本證由于脾腎衰弱,命門火衰所致。陽虛不能自制陰寒、統攝水液,不能溫養脾土,致邪氣愈盛,濕濁內生而見一派脾腎虛衰證候。
 
 西醫診斷
 
 診斷標準:
 
 一、基本診斷條件
 
 1.大量蛋白尿 (+++~++++)持續2周以上,24小時尿蛋白>0.1g/kg。
 
 2.血漿白蛋白低于3g%。
 
 3.膽固醇高于220mg%。
 
 4.水腫可輕可重。
 
 以上四項條件中,以大量蛋白尿及低蛋白血癥為必備條件。
 
 二、臨床分類
 
 1.單純性腎病:根據激素治療8周后的效應分為三類:完全效應(對激素敏感);部分效應 (對激素部分敏感);無效應 (對激素不敏感)。
 
 2.腎炎性腎病:凡具備以下四項中之一項或多項者屬腎炎性腎病:①尿檢查紅細胞超過10個/高倍視野(指分散在2周內的3次以上離心尿檢查);②反復出現高血壓,學齡兒童>130/90mmHg,學齡前兒童>120/80mmHg,并排除用皮質類固醇激素所致;③持續性氮質血癥,尿素氮超過30mg%,血非蛋白氮超過50mg%,并排除由于血容量不足所致者;④血總補體或c3降低。
 
 按對激素治療8周后的效應分為:完全效應 (對激素敏感);部分效應 (對激素部分敏感);無效應 (對激素不敏感)。
 
 3.先天性腎病綜合征:出生6個月內起病,對腎上腺皮質激素耐藥,病死率高。
 
 (關于小兒腎小球疾病臨床分類和治療的修訂意見·中華兒科雜志1981;19(4):241)
 
 診 斷:臨床分型
 
 (一)單純性腎病
 
 1.符合腎病綜合征四大特點。
 
 2.不伴有持續性血尿、高血壓和氮質血癥,血補體C3正常。
 
 (二)腎炎型腎病
 
 1.符合腎病綜合征四大特點。
 
 2.具有以下臨床表現之一者。①血尿:兩周內3次尿沉渣結果紅細胞>10個/高倍鏡視野。②高血壓:未經激素治療前學齡兒童血壓≥17.3/12kPa,學齡前兒童≥16.0/10.7kPa。③氮質血癥:血尿素氮>10.7mmol/L,除外低血容量因素所致者。④血補體C3降低。
 
 癥 狀:1.水腫:常為最早出現的癥狀,始于眼瞼,漸遍及全身,水腫為可凹性,嚴重者可伴有胸腔、腹腔及心包積液。
 
 2.少尿:尿量減少,每日可僅1~2次。
 
 3.腹瀉:部分患兒出現,提示腸道水腫,或與感染有關。
 
 4.腎炎型腎病可出現肉眼血尿或高血壓。
 
 實驗室診斷:
 
 低白蛋白血癥:多數病兒血漿白蛋白降低,5.72mmol/L,低密度脂蛋白及甘油三脂也有不同程度升高。
 
 大量蛋白尿:尿蛋白定性≥+++,24小時尿蛋白定量≥100mg/kg。這是腎小球基底膜分子屏障和電荷屏障受損的結果。
 
 鑒別診斷
 
 1.急性腎小球腎炎:伴大量蛋白尿者需與腎炎型腎病相鑒別。急性腎炎多為自限性經過,不用激素治療4周左右尿蛋白會逐漸好轉而以血尿為主,同時水腫為非可凹性,循環充血明顯。
 
 2.無癥狀蛋白尿:一般與運動、體位、發熱等因素有關,不伴明顯水腫,尿蛋白程度較輕,不伴低蛋白血癥,血膽固醇正常。
 
 3.繼發性腎小球疾病:狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎等,需與腎炎型腎病鑒別。主要根據病史及原發病的特異性表現。
 
 并發癥
 
 1.感染:呼吸道感染最為常見,腸道和泌尿道感染也多見,尤以皮膚感染應引起注意。原發性腹膜炎也常發生于腎病患兒。
 
 2.低血容量和休克:腎病時全身水腫,但循環血容量卻低于正常,特別是應用強利尿劑、嘔吐、腹瀉或腹水引流時,易進一步降低血容量而導致休克。長期應用腎上腺皮質激素使腎上腺皮質受到抑制,在應激狀態下不能滿足機體需要,易發生低血容量休克和低鈉血癥。
 
 3.高凝狀態和栓塞:腎病時血中部分凝血因子升高,血小板增高且集聚性增加,同時激素的應用加重了血液的高凝狀態。加之利尿劑的應用使血液濃縮,粘滯度增高。這些因素都是血栓栓塞合并癥產生的基礎。易受累的血管有肢體血管、下腔靜脈、腎靜脈、腸系膜靜脈、肺動脈及肝動、靜脈,甚至冠狀動脈,產生相應的臨床癥狀。
 
 治 療
 
 中醫治療
 
 治法與方藥:
 
 本病的治療原則,以益氣健脾,溫陽利水為主。初期水濕潴留體內,應急則治標,消除水腫。后期臟腑虛損,治療的中心環節在于調整和恢復肺脾腎三臟的功能。不僅要補其臟體,更重要的是助其臟用,扶正培本,調理陰陽。
 
 辨證選方
 
 1.脾虛濕困
 
 治法:益氣健脾,利水消腫。
 
 方藥:四君子湯合五皮飲加減。黨參、白術各12g,茯苓皮、桑白皮、大腹皮各9g,陳皮、生姜皮、甘草梢各bg。腹脹尿少加檳榔、厚樸;脘悶納呆加木香、枳殼;腫甚伴胸腹水加葶藶子、車前子;汗多加浮小麥。
 
 2.脾腎陽虛
 
 治法:溫陽利水。
 
 方藥:真武湯加減。茯苓皮、白術、白芍各10g,附子、生姜皮各6g。偏腎陽虛加補骨脂、肉桂;偏脾陽虛加砂仁、黃芪、益智仁;大便溏薄加炒扁豆、蒼術。
 
 3.肝腎陰虛
 
 治法:滋腎養肝,育陰潛陽。
 
 方藥:杞菊地黃丸加減。枸杞子、生地、茯苓各12g,菊花、丹皮、澤瀉、山藥、山萸肉各9g,遠志、鉤藤各6g。胄納欠佳加砂仁、陳皮;頭痛頭暈加夏枯草、石決明;盜汗加地骨皮,生牡蠣。
 
 4.氣滯血瘀
 
 治法:行氣活血祛瘀。
 
 方藥:桃仁四物湯加減。桃仁、當歸、赤芍、生地各10g,紅花、川芎、川楝子各6g。血瘀明顯加丹參、益母草、蒲黃。
 
 5.脾腎虛衰
 
 治法:扶正降濁。
 
 方藥:溫脾湯加味。人參、附子各10g,厚樸、半夏、陳皮、生姜各6g,大黃、竹茹各3g。本證多伴惡心嘔吐,湯藥難進者,可將上方作直腸保留灌腸。
 
 中藥:
 
 成藥
 
 1.杞菊地黃口服液:具有滋腎養肝的功效。適用于腎陰不足,陰虛陽亢者。6歲以下每
 
 次5ml,6歲以上每次10ml,1日2次。
 
 2.補腎丸:具有鎖陽固精,滋陰補腎的功效。適用于腎陰不足,陰虛陽亢者。6歲以下
 
 每次1/2丸,6歲以上每次1丸,1日2次,空腹鹽水送服。
 
 3.左歸丸:具有滋腎補陰的功效。適用于本病屬真陰不足者。3~6歲每服3g,6~9歲
 
 每服6g,9~12歲每服9g,1日2次。
 
 4.右歸丸:具有溫補腎陽的功效。適用于本病屬腎陽不足者。3~6歲每服1/2丸,6~
 
 9歲每服1丸,9~12歲每服1~2丸。1日2次。
 
 5.龜鹿二膠丸:具有溫補腎陽的功效,適用于腎病綜合征屬腎陽不足者。3~6歲每服3g,
 
 6~9歲每服6g,9~12歲每服9g,1日2次。
 
 6.雷公藤總甙片:具有解毒化瘀的功效。適用于腎病綜合征各型。每日1~1.6mg/kg,分
 
 2~3次口服。
 
 專方驗方
 
 1.三草一須湯:車前草、扁蓄草、金錢草、玉米須各30g。水煎服,日1劑,分2~3次服。適用于本病初起水腫明顯者。
 
 2.二丑甘遂散:黑白丑各12g,甘遂3g,千金子6g,沉香6g。共研細末。3歲以下每服0.5g,3~6歲每服1g,6~9歲每服1.5g,9~12歲每服2g。每日1次,清晨空腹服下。以每日3~4次水瀉為度。適用于本病頑固性水腫。
 
 3.四黃粥:黃芪30g,大黃粉30g,雞蛋黃12g,黃小米50g。將熟蛋黃放鍋中文火炒出油,再將炒過的大黃粉兌入,攪勻,成二黃散。每晚睡前以小米與黃芪共煮成粥,取二黃散10g放入粥中,趁熱徐徐服下,蓋好衣被,微取汗出。適用于本病尿蛋白持續不消者。
 
 4.腎病緩解湯:黃芪30g,黨參15g,白術10g,茯苓10g,仙靈脾20g,澤瀉12g,車前子20g,甘草6g。水煎服,每日或隔日1劑,分3次服。適用于本病屬脾腎陽虛者。
 
 5.二仙湯加味:仙茅9g,仙靈脾9g,肉蓯蓉9g,巴戟天3g,山萸肉9g,山藥9g,白術6g,玄參10g,麥冬10g,瓜蔞9g,菟絲子30g,生薏苡仁30g。水煎服,每日1劑,分2~3次服。適用于本病緩解期,激素減量或撤除階段。
 
 針灸:
 
 1.體針:取然谷穴,直刺,灸3~5分鐘,留針20~30分鐘,取章門穴,留針20~30分鐘,以溫腎助陽,化氣行水。上肢腫加偏歷穴;下肢腫加陰陵泉穴;足背腫加商丘穴;尿少加水分、中極穴;便溏加天樞穴。或取水分、脾俞、腎俞、列缺、天樞、關元、足三里、復溜穴,平補平瀉,留針20~30分鐘,以溫陽健脾,行氣利水。10天為1療程。
 
 2.耳針:取肝、脾、腎、皮質下、膀胱、腹穴。每次選2~3穴,毫針淺刺,中等刺激,隔日1次。適用于腎病綜合征水腫明顯者。
 
 3.貼敷:藥用螻蛄,搗爛,敷神厥穴,可消水腫;也可用獨頭蒜5枚,田螺4個,車前子10g,先將車前子研為細末,與田螺、大蒜共搗,敷神厥穴,可消水腫。
 
 推拿、按摩:
 
 主穴為推補脾土,補腎水,揉小天心穴,二人上馬,揉外勞宮,揉清天河水。配穴為揉乙窩風,逆運八封卦,推四橫紋。每日1次,10天為1療程。
 
 西醫治療
 
 腎病綜合征的治療以腎上腺皮質激素為主,輔以抗凝治療及中藥。對于難治性腎病可配合應用細胞毒藥物。
 
 一、一般治療
 
 有合并癥者需臥床休息,水腫嚴重者適當限制水鈉攝入,防止交叉感染,避免過食,保證正常需要量的優質蛋白。
 
 二、對癥治療
 
 (一)利尿
 
 水腫嚴重時可短期應用利尿劑,使用時應密切觀察出入量及血電解質。
 
 1.雙氫克尿噻和安體舒通:雙氫克尿噻每日2~3mg/kg,分3次口服,常需同服鉀鹽以防血鉀降低。或可與安體舒通合用,安體舒通每日3mg/kg,分3次口服。
 
 2.速尿和利尿酸鈉:劑量均為每次1mg/kg,靜脈或肌肉注射,每日2次。如無效時劑量可加倍,每日3~4次。也可與安體舒通合用,效果較好。
 
 3.無鹽白蛋白或血漿代用品:用于血漿白蛋白明顯降低,利尿劑效果不好的患兒。每次0.5g/kg靜脈滴注,60分鐘后再靜注速尿效果較好。因白蛋白價格昂貴,且迅速從尿中丟失,作用短暫,不主張長期使用。或可用低分子右旋糖酐代替。
 
 (二)降壓
 
 以心痛定、巰甲丙脯酸、心得安較為常用。血管擴張劑多巴胺或酚妥拉明靜脈應用可利尿并降血壓。
 
 三、激素療法
 
 1.短程療法:潑尼松每日2mg/kg,總量每日不超過60mg,分3次口服,療程4周。然后隔日1.3mg/kg頓服共4周。如尿蛋白自治療開始4周后轉陰,從轉陰之日起隔日頓服4周,以后逐漸減量,總療程12周。此種方法國內少用。
 
 2.中長程療法:為國內兒科常用方法。潑尼松每日1.5~2mg/kg,分3次口服。尿蛋白轉陰后延長2周,足量治療時間不超過8周。以后改為1.5~2mg/kg隔日晨頓服共4周,以后每2周減量1次,每次減5~10mg,總療程9~12個月。
 
 四、細胞毒藥物
 
 對于激素耐藥、依賴、頻繁反復或復發和激素治療出現明顯毒副作用的患兒,可聯合應用細胞毒藥物。此類藥物副作用較大,使用時注意肝臟損害及骨髓抑制。
 
 1.環磷酰胺:每日2~3mg/kg,分3次口服,總劑量
 |  
 
							
								| 中國導醫網刊載此文不代表同意其說法或描述,僅為提供更多信息,也不構成任何投資或其他建議。轉載需經中國導醫網同意并注明出處。如果您發現本網站上有侵犯您的知識產權的文章,請聯系我們。 |  |