腎上腺髓質腺瘤因其分泌大量的兒茶酚胺引起陣發或持續性高血壓以及一系列代謝紊亂癥候群，病情兇險，手術風險大。近年來，由于圍手術期護理管理的加強和手術技巧的不斷提高，其手術死亡率降至1%～5%。我院自2000年3月～2004年11月共收治32例腎上腺髓質腺瘤患者，圍手術期我們制定了臨床用藥的護理對策，取得良好效果，報告如下：

1臨床資料

腎上腺腎上腺髓質腺瘤8例，膀胱腎上腺髓質腺瘤24例；男4例，女28例；年齡22～52歲，平均年齡38.2歲，均進行腎上腺髓質腺瘤手術切除，本組除1例患者術后出現中心靜脈壓（CVP）偏低，給予補液和應用血管活性藥物，12小時后恢復正常外，其余患者均無異常反應。

2術前用藥護理對策

2.1降壓藥物

腎上腺髓質腺瘤分泌過量兒茶酚胺，使外周血管處于收縮狀態，血容量減少，而導致高血壓。腫瘤切除后，兒茶酚胺驟然減少，血管容量相對增大，回心血量及血輸出量減少，極易發生難以控制的低血壓，嚴重威脅患者的生命安全，因此術前降壓尤為重要。臨床上常用降壓藥有α-受體阻滯劑類藥物如：酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪等。患者服用此類藥物后，護士應密切觀察患者生命體征變化，每日早晚測血壓、脈搏2次，并注意體位及末梢循環變化。同時，應向患者說明此類藥物的副作用，囑病人服藥期間不要隨意走動，改變體位時動作盡量緩慢，以防引起體位性低血壓，而發生意外。本組無病人因體位性低血壓造成傷害。該藥還具有鼻黏膜充血的作用，病人會產生鼻塞感，護理時注意與感冒相區別。因膀胱腎上腺髓質腺瘤患者排尿時膀胱收縮，刺激腫瘤釋放大量的腎上腺素和去甲上腺素，使血壓突然升高，所以，對膀胱腎上腺髓質腺瘤患者要監測其排尿前后血壓的變化情況，以指導臨床用藥。

2.2擴容藥物

由于長期的兒茶酚胺過量分泌使外周血管收縮，血容量減少，有效循環血量減少，必要的擴充血容量是為了防止腫瘤切除后，血管床放開，血容量不足造成有效循環量減少的矛盾，同時，術前擴容還有利于防止術中術后血壓突降，以及預防術中因血容量不足而大量快速擴容可能造成的心力衰竭和肺水腫。臨床擴容，多采用術前3天靜脈輸全血或血漿代用品，中分子或低分子右旋糖酐、平衡液，生理鹽水或5%葡萄糖。補液時應注意液體的滴速控制，防止液體滴入過快引起心衰的發生。每日補液量控制在2000ml左右。

2.3糾正心律失常藥物

患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統耗損很重，常合并心律失常，病人心律加快，心動過速，甚至心房顫動，術前應及時糾正心律失常，改善心功能。臨床常用藥物為心得安等α-受體阻滯劑。在使用α-受體阻滯劑時護士應嚴密觀察脈搏、心率，當心率＞100次/分時，可給予心得安10mg，3次/d，或氨酰心安25mg，2次/d，將心率控制于70～80次/分，在使用β-受體阻滯劑前，應先用α-受體阻滯劑，否則阻斷β-受體的作用，可引起α-腎上腺素能受體的興奮而使血壓進一步升高，甚至發生肺水腫。若心律低于90次/min，則無需用心得安。嚴重的心律不齊者應及時給予心電監護。

2.4鎮靜藥物

腎上腺髓質腺瘤患者可能因高血壓危象而出現神志恍惚、躁動、抽搐等，此類病人須給予鎮靜、解痙等藥物治療。臨床常用鎮靜藥物為安定、苯巴比妥類、水合氯醛類等。因巴比妥類安全性較差，易致中毒，反復使用時還可成癮，故應用此類藥物必須嚴格控制使用時間及劑量。同時應注意苯巴比妥、水合氯醛等常用鎮靜藥物的不良反應，加強保護措施，防止病人發生意外損傷，并注意監測病人的血壓、心率，觀察患者意識。我院常規使用小劑量安定口服或肌注。術前日晚應常規給予安定藥物鎮靜，防止由于緊張影響睡眠效果，導致血壓升高影響次日手術。本組28例患者入院后主訴煩躁、無法入睡，遵醫囑給予安定臨睡前口服或肌注效果良好。

3術后用藥護理對策

3.1血管活性藥物

由于腎上腺髓質腺瘤切除后血液中腎上腺素和去甲腎上腺素驟減，血管容量相對增大，回心血量和心輸出血下降，容易導致血壓下降，甚至休克。臨床可通過血管活性藥物調整血壓。應用血管活性藥物調整血壓時，應根據病情，調整其用量、配制濃度及給藥速度，使藥物均勻輸入。用微量注射泵靜脈注射去甲腎上腺素時，可使血壓維持在術前無癥狀時最低血壓值或術前收縮壓的2/3。若血壓過高，可在硝普鈉嚴格調節下維持理想血壓。輸入血管調節藥物時應注意觀察穿刺部位，防止滲出引起局部組織缺血壞死。

3.2血、血漿代用品和右旋糖酐

腎上腺髓質腺瘤切除術后需補充血容量，以調節有效循環血量，維持機體正常代謝。用藥期間，應嚴密觀察血壓、心率的變化及藥物的不良反應。CVP反映了腔靜脈和右心房的血壓，它的高低與心臟的射血能力和靜脈回心血量有關。如CVP低，動脈血壓下降，可加快輸液速度，擴充血容量。經過一定量的擴容后，CVP恢復正常，而動脈壓仍低，患者無心功能不全，可在不增加CVP的情況下適當擴容。而心功能不全或心動過速的患者，CVP升高，要減慢輸液速度，否則，快速的輸液會引起充血性心力衰竭。臨床可測定CVP，作為控制補液的速度和補液量的觀察指標。本組1例患者術后CVP＜5cm水柱，給予加快輸液速度，并用微量注射泵注射去甲腎上腺素，使血壓維持在術前無癥狀時最低血壓值，12小時后，CVP為7cm水柱。

3.3鎮痛藥物

為防止患者術后疼痛及疼痛引起的血壓升高和術后生命質量降低，術后可給予鎮痛藥物。根據11點數字評分法，評估疼痛的不同等級，及時給予相應的止痛治療：0～5級，給予心理安慰，轉移注意力；6級以上，遵醫囑給予肌注或持續鎮痛泵滴入止痛藥物，并觀察用藥效果。本組30例病人，術后疼痛評分＞6級，其中22例給予鹽酸哌替啶50mg肌內注射；8例給予鹽酸哌替啶200mg溶于100ml0.9生理鹽水加入鎮痛泵，緩慢靜滴，用藥后，疼痛評分＜4級。因此類藥物易成癮，使用時應注意用藥劑量和濃度，以病人能耐受疼痛為宜。對于使用鎮痛泵的患者要觀察穿刺部位的皮膚，防止液體外滲。

3.4激素類藥物

手術后，腎上腺皮質可能有不同程度的缺血、損傷而導致腎上腺功能不足而發生腎上腺危象。腎上腺危象表現為持續低血壓、心動過速、呼吸困難、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術后須密切觀察病情，及時發現腎上腺危象癥狀。本組22例病人術后常規給予氫化考的松0.1g靜滴，連用3天。本組無病人發生腎上腺危象。

4出院用藥自我護理對策

血壓仍持續偏高者，為維持正常血壓，出院后應服用降壓藥物。常用藥物為：腎上腺素受體阻斷藥：竹林胺。血管緊張素轉化酶抑制劑依那普利、卡托普利。Ca離子拮抗劑心痛定、異搏定。應用此類藥物晨應注意以下幾點：（1）應囑病人用藥后平臥1小時。（2）每日測量血壓2次，做到五定（定時間、定體位、定肢體、定血壓計、定測量人）。（3）出院3個月后復查。