不建議對Ⅱ期結腸癌進行常規輔助化療 由美國臨床腫瘤學會（ＡＳＣＯ）聯合加拿大安大略省癌癥治療實踐指南倡導委員會，在共同評價截至２００３年３月的相關資料后，于２００４年８月１５日在Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ（２００４�� ２２∶ ３４０８）上發布了最新的Ⅱ期結腸癌的輔助化療指南，不建議對Ⅱ期結腸癌病人進行常規輔助化療。 制定指南的理由 在２００４年，大約１０．６萬美國人將被診斷為結腸癌。其中略低于三分之一的病人可能已發生淋巴結轉移（Ⅲ期），而大約四分之一的病人沒有發生淋巴結轉移（Ⅱ期）。Ⅲ期結腸癌病人在手術全切后的復發率為５０％～６０％。在２０世紀８０年代進行的隨機臨床試驗證實，手術后采用以氟尿嘧啶為主的輔助化療，可使復發率顯著下降，死亡相對危險下降大約３０％。與單純手術相比，這種輔助化療與５年生存率絕對提高１０％相關。基于這些臨床試驗的結果，在１９９０年，美國國立衛生研究院（ＮＩＨ）的一個共識會議醫生委員會建議，所有身體健康的Ⅲ期結腸癌全切病人都要接受以氟尿嘧啶為主的輔助化療。 ＮＩＨ沒有建議Ⅱ期結腸癌病人在臨床試驗外接受任何特殊輔助化療。但是，沒有理由否認Ⅱ期結腸癌是向腫瘤淋巴結轉移進展的步驟之一。因此，人們一直關注這些病人是否也能從手術切除后的輔助化療中獲益。但是，醫學文獻幾乎沒有這個課題的確切答案。 盡管缺乏Ⅱ期結腸癌病人接受輔助化療是否有絕對和相對益處的確切資料，但ＳＥＥＲ（監測、流行病學和最終結果）－老年醫療保險的數據表明，在美國，大量Ⅱ期結腸癌病人（即使是高齡病人）都接受輔助化療�？紤]到Ⅱ期結腸癌的發生率很高（在美國為２．５萬例／年），并且自１９９０年以后，無論是化療還是手術治療都取得了很大進展，因此， ＡＳＣＯ召集一個醫生委員會來制定指南，以幫助醫師在臨床實踐中作出決策。 指南目標和評價方法 這項指南要闡明三個主要問題：是否所有根治性切除術后身體健康的Ⅱ期結腸癌病人都應該接受輔助化療，作為常規治療的一部分？接受了根治性切除術并且有預示預后不佳的確切特征的Ⅱ期結腸癌病人（即高危病人）是否應該接受輔助化療？內科和外科的腫瘤醫師，在臨床實踐中可以采用哪些策略與病人一起討論有關輔助化療的問題？ 制定指南的醫生委員會成員由臨床醫學、臨床研究、醫療服務研究和相關學科（生物統計、臨床決策、病人醫師關系）的醫生組成，這些醫生都在結腸癌方面有經驗。他們評價了２００３年５月之前有關Ⅱ期結腸癌治療的隨機對照臨床試驗和薈萃研究中的相關臨床試驗。所選的臨床試驗必須符合下列條件：在接受了根治性手術的Ⅱ期結腸癌病人中進行的，有合適對照組的隨機對照臨床試驗（ＲＣＴｓ）或薈萃分析中比較輔助治療與觀察的ＲＣＴｓ。 在該評價研究中，根據美國腫瘤聯合會ＴＮＭ分類方法，Ⅱ期結腸癌定義為任何PＴ3Ｎ0Ｍ0或PＴ4Ｎ0Ｍ0的結腸腫瘤。輔助化療定義為根治性癌癥手術后的任何以氟尿嘧啶為主的化療方案，包括門靜脈輸注方案。評價的主要轉歸是總生存率，次要轉歸是無腫瘤生存率和治療的毒性反應。 評價得出的結論 Ⅱ期結腸癌病人常規輔助化療沒有顯著生存益處 醫生委員會檢出了有關結腸癌輔助化療或免疫治療的３７項隨機對照臨床試驗和１１項薈萃分析�？傮w上，這些研究有明確證據支持Ⅲ期腫瘤病人采用輔助化療。但沒有任何證據表明Ⅱ期結腸癌病人接受輔助化療或免疫治療有顯著生存益處。 有關Ⅱ期結腸癌病人接受輔助化療后可能獲得生存益處的資料有限。造成缺乏高質量資料的原因有：在既往報告的臨床試驗中，納入的病例數不足；Ⅱ期結腸癌病人的預后相對較好；許多參加臨床試驗的Ⅱ期結腸癌病人死于非腫瘤疾病；在分析的臨床試驗中，提供的資料缺乏一致性；每項臨床試驗中的Ⅱ期結腸癌病人比例都相對較小。 原來推測Ⅱ期和Ⅲ期病人在輔助化療后很可能獲得相同的相對益處，但大多數臨床試驗的病例數都太少，不足以在Ⅱ期結腸癌病人中檢出和定量出輔助化療的絕對生存益處。研究的樣本量必須達到每組９６８０例時才能檢出治療組與對照組之間２％的生存益處（顯著性水平為０．０５，統計效能為９０％）。 總體上，沒有證據表明，Ⅱ期結腸癌病人在采用輔助化療后可能獲得顯著生存益處。因此，醫生委員會不建議身體健康的Ⅱ期結腸癌病人常規使用輔助化療。 必須對輔助化療的很小可能益處與化療的已知危險進行權衡 大多數接受化療的病人必須治療６個月或以上，疲乏和胃腸道不良事件很常見。氟尿嘧啶為主的化療可能也引起危及生命的黏膜炎和骨髓抑制（雖然很罕見）。與輔助化療相關的平均死亡率為１％，年齡較大的成人死亡更常見。 醫生委員會提出，那些根據判斷在手術切除后有復發或殘留腫瘤的高危因素的Ⅱ期結腸癌病人，可以在手術后接受輔助化療。這項建議并無直接的證據支持，而是依據更晚期腫瘤治療所得出的間接結論。 有一組Ⅱ期結腸癌病人復發危險高而可以考慮接受輔助化療，這組病人為：在手術時淋巴結摘取檢查不足的病人；Ｔ４腫瘤、腫瘤穿孔或組織學分化不良的病人。雖然沒有規定在手術時必須摘取檢查的淋巴結數，但委員會建議必須檢查至少１３個淋巴結，并且必須肯定陰性才能診斷Ⅱ期結腸癌。如果檢查的淋巴結數量少于６個，則必須認真審查手術報告和病理報告。 其他正在被人認識的結腸癌復發危險因素，如ＤＮＡ微衛星不穩定性，在它們可以作為Ⅱ期腫瘤病人開始輔助化療的決策因素之前，尚需要進一步研究。 醫師必須與Ⅱ期結腸癌病人進行有關輔助化療可能益處和危險的公開討論 醫生委員會建議，是否對Ⅱ期結腸癌病人進行輔助化療的最后臨床決策，必須基于醫師與病人之間的相關問題討論結果，必須進行討論的內容有：支持治療證據的性質、治療的預期并發癥率、是否存在對病人預后有影響的高危預后特征、病人意愿。醫師應與病人討論的有關Ⅱ期結腸癌病人輔助化療價值的討論要點總結于表１。Ⅱ期結腸癌病人的治療決策過程必須結合病人的選擇，外科和內科的腫瘤醫師都有責任確保病人在了解足夠多的資料后，才做出結合病人自己意愿的治療決策。