胃的癌前疾病 　　胃癌的癌前疾病是一個臨床概念，這些疾病之所以稱為癌前疾病，是因為患這種疾病的人群較其他人群有較多的機會患胃癌。但必須提到，患有這些癌前疾病并不意味著將來都能發展成癌，癌變的僅僅是其中部分病例。當前受到臨床工作者重視的癌前疾病有以下幾種。 1．1慢性萎縮性胃炎 　　動物實驗已經證明亞硝胺確可致癌。在慢性萎縮性胃炎時，由于胃酸偏低而有利于硝酸鹽還原菌的繁殖，使食物中廣泛存在的 硝酸鹽轉變 還原為亞硝酸，它與胺結合成易致癌的亞硝胺。特別是慢性萎縮性胃竇炎，發展成胃癌的可能性更大，但所需要的時間較長。有人曾隨訪觀察在慢性萎縮性胃炎中約有10%發生胃癌，尤其是萎縮性胃竇炎伴有腸化生和不典型增生，該處易發生癌變。一般認為，腸化生Ⅱ型或不完全型，似結腸粘膜和杯狀細胞，分泌的是硫化粘蛋白，易發生癌變。 　　慢性萎縮性胃炎病程遷延，部分患者有消化不良表現，即有上腹部飽脹不適（特別在餐后），無規律性的腹疼、噯氣、反酸、惡心嘔吐等，這些癥狀并無特異性。其大多無明顯體征，有時可有上腹部輕壓痛等。胃體胃炎嚴重者可有舌炎及貧血。 1．2胃息肉 　　胃息肉有增生型和腺瘤型兩種。其后者是罕見的，據有關資料統計在8735例尸檢中，其發生率為0.29%，在8000例胃手術中，僅發現1例。胃腺瘤型息肉易惡變，文獻統計約有20%腺瘤型息肉轉變為胃癌，尤其是多發性息肉式2cm以上的息肉癌變的傾向隨之 增多，常被認為是癌前疾病。息肉通常發病年齡較大，在55~75歲之間較多，多見于男性，早期癥狀常常是上腹部輕微疼痛與不適，如較大的息肉阻塞于幽門管或滑入十二指腸，則出現幽門梗阻癥狀，因為此類病人常伴有胃酸缺乏或低下，因此惡心、厭食、消化不良、體重下降、腹瀉等常較明顯。如息肉表面有糜爛、潰瘍可發生間歇出血。 1．3胃潰瘍 　　多數臨床及病理工作者認為部分胃癌可由胃潰瘍惡變而來，但發生率低，據上海和北京某些病理科的報告，由胃潰瘍惡變的胃癌為1%~5%。癌變發生于潰瘍邊緣。慢性胃潰瘍，年齡在45歲以上，癥狀變得頑固，而經一個月左右之嚴格的內科治療無效，且同時糞便隱血試驗轉為陽性者，應考慮潰瘍有癌變可能，需要作進一步檢查，在潰瘍邊緣作多點活檢，明確潰瘍的性質。 1．4 殘胃 　　胃切除術后的殘胃其癌變率較正常人群高二倍，一般需要15~30年時間，因為術后的膽汁反流多引起胃萎縮性胃炎，構成癌變基礎，加之因缺酸而細胞異常繁殖，助長致癌物質如二級胺或亞硝酸鹽轉變成亞硝胺的形式，膽汁中的膽酸鹽本身也有致癌作用。因此，殘胃亦視為癌前疾病。 1．5 惡性貧血 　　可以導致萎縮性胃炎，其中胃體萎縮性胃炎與胃癌發病有一定的關系，有人定期觀察211例惡性貧血者，發現胃癌的發病率達8%，也有報道此病發生胃癌的較同齡沒有此病的高4倍，但我國惡性貧血者較少，故不構成國人胃癌的病因。 1．6胃血吸蟲病 　　在我國南方血吸蟲病流行區，偶可見到此病癌變。由于蟲的沉積在幽門能引起肉芽腫和潰瘍，可以如結腸血吸蟲病一樣癌變。 早期胃癌 　　早期胃癌的定義是指病變局限而深度只累及 粘膜層及粘膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結之轉移。它包括小胃癌及微小胃癌，1978年日本消化器及由窺鏡學會規定病灶最大直徑在0.5cm以下的稱微小胃癌，直徑在0.5~1.1cm者稱小胃癌。早期胃癌往往無明顯的癥狀，患者的全身情況一秀良好，局部體征很少，故常常不足以引起患者及檢查者的足夠重視而發生誤診。自纖維胃鏡被廣泛應用以來，這類癌腫越來越多被發現，日本有報道它占胃癌總數的30%以上。 　　早期胃癌的臨床表現，多見于30歲以上的青壯年，40歲以上者可占80%以上，絕大部分病例有多年胃痛或類似潰瘍病史，最 長的可達數十年，部分患者雖無胃痛史，但有上腹飽滿、食欲不振、腹瀉、貧血、乏力、噯氣、惡心、嘔吐等。約7%以上的病人在查 體時有輕微的上腹部壓痛。 　　綜上所述，30歲以上的患者，有胃痛或上腹部脹滿的病史，尤其當病史在1年以上，近期有疼痛加重或疼痛規律改變而又有上腹部輕壓痛時，應警惕胃癌的發生。另外，有的患者雖無胃病史，但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹飽滿、腹瀉、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等癥狀時，也宜作進一步檢查以除外早期胃癌。 進行期（中晚期）胃癌 　　胃鏡發現的早期胃癌*，如前敘述，多數患者無顯著癥狀，致使早期診斷不易。然而，癌腫的部位和性質亦能影響癥狀出現的遲早，位于幽門和賁門附近或屬于贅生型或潰瘍型的癌腫其癥狀出現得早也較顯著；位于胃底或屬于浸潤型的癌其癥狀出現得較晚，且較隱蔽。一般患者來醫院求診時多已屬中晚期。上腹疼痛、食欲不振、腹脹和體重減輕為進行期胃癌的常見癥狀。這些癥狀無特異性也與腫瘤的大小關系不密。部分病例消化道癥狀尚不明顯，而以腹部腫塊或轉移灶的癥狀為主訴甚或初次發病就表現以急腹癥者求醫診治。 　　根據馬霄等胃癌協作組2065例胃癌治療結果分析，癥狀以上腹部疼痛，飽脹為最常見，二者合計占73.7%;其次為上腹部不適占10.6%；其它為吞咽困難、反酸、嘔吐、食欲不振、黑便及 腫塊等。其發生率見表1。 表1 2065例胃癌入 院時主訴 癥狀統計 　 上腹疼痛 上腹飽脹 上腹不適 吞咽困難 反 酸 嘔 吐 例 數 1269 251 218 104 55 44 發生率% 61.5 12.2 10.6 5 2.7 2.1 　 食欲不振 嘔血黑便 噯 氣 黃 疽 上腹包塊 無癥狀者 例 數 33 20 16 2 45 8 發生率% 1.6 1 0.8 0.01 2.2 0.4 　　* 系因其它病作胃鏡時發現的早期胃癌。 3．1 上腹脹痛 　　上腹脹痛是胃癌最常見的癥狀，但無特異性易被忽視。該癥狀出現較早，是大部分胃癌患者均有的癥狀，在馬霄等2065例胃癌統計中此癥占84.3%。初起時僅感上腹部不適，或有膨脹、沉重感，有時心窩部隱隱疼痛，常常被認為是飲食不節、胃炎、消化性潰瘍等，給以相應的對癥治療，癥狀暫緩。胃部癌腫常常可引起十二指腸的功能改變，而出現節律性疼痛，更易被誤認為潰瘍而被 忽視，當病情進一步發展，疼痛發作頻繁、癥狀持續，疼痛加重甚至出現黑便或發生嘔吐時，才會引起重視，但此時多已是胃癌中晚期，失去了最佳根治的時機。因此，對40歲以上者，必須警惕上腹痛這一常見而又無特異的癥狀，應積極進行進一步檢查。當臨床上出現疼痛持續加重且向腰背部放射時，則常是癌腫 波及胰腺的癥狀。一旦疼痛性質發生變化，劇烈難忍，面色蒼白，心悸氣短，以及被迫臥床，疼痛可向后背或右肩部放射散且伴隨有惡心、嘔吐或出物中帶有鮮血等癥狀時提示因腫瘤可致胃穿孔。 3．2消瘦、乏力、食欲減退 　　是胃癌另一組常見而又不特異的癥狀。有時這些也是胃癌的首先癥狀，在排隊肝炎的情況下，與上腹疼結合起來容易聯想到此病的可能，不少病人厭油食 欲，或餐后飽脹不通，噯氣等而自動限制飲食，消瘦可日漸明顯，并相繼伴有乏力、貧血、惡病質等。 3．3 惡心，嘔吐 　　初時僅有食后不適，飽脹及輕度惡心感，隨著病程的進展腫瘤引起的梗阻及胃功能紊亂的癥狀日漸加重，賁門部癌可導致幽門梗塞等，可出現頻繁嘔吐、吐前疼痛、起包、吐后疼痛緩解，嘔吐物中有隔液食糜，并有腐敗臭味。 3．4 出血和黑便 　　此癥狀的出現有遲有早，大約有20%的病例出現在早期表淺型胃癌，出血量在30ml以下者僅有大便潛血陽性，出血量較大量可有嘔血和黑便。必須警惕一些 平常沒有胃病史的中老年病人一旦出現黑便時應考慮到胃惡性瘤的可能，要作進一步的檢查。 3．5 其它癥狀 　　病人有時可能 有腹瀉和/或便秘及下腹部不適，也可有發燒 等。有些病例可先出現轉移灶的癥狀，如卵巢或脾周圍腫塊等。 　　胃癌的體征：早期胃癌常無明顯體征，唯一值得注意的是上腹部的深壓痛有時伴有輕度的肌抵抗感。上腹部包塊，直腸前陷窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大等均是胃癌晚期轉移灶的體征，這些表現頗為重要，它不但有診斷意義且對決定治療方案有實際意義。尤其是左鎖上淋巴結的轉移最為常見（9.9%）。 胃癌的伴癌綜合征 　　胃癌的伴癌綜合征是胃癌細胞直接或間接產生某些特殊激素和生理活性產物所致特殊的臨床表現，可涉及機體各系統。它不是腫瘤本身浸潤、轉移的機械作用所造成的表現。有時在癌腫確診之前，已有一些全身表現，其程度甚至較癌灶所致的更為嚴重。因此研究這些表現，目的在于對胃癌早期診斷、早期治療、提高生存率、闡明癌腫有生物學行為、評價治療效果、推測預后等有著一定的意義。其特殊臨床表現種類繁多，大體歸納以下幾個系統。 4．1皮膚粘膜與結締組織方面的表現 　　①痛癢病、癢疹 可能為皮膚對非特異性毒素（包括癌毒素）或過敏原（包括癌物質）的反應。痛癢可能為癢疹。在40歲以上有進行性痛癢者，應考慮有否惡性胃腫瘤。 　　②帶狀皰疹 癌腫患者的帶狀皰疹發病率為常人的2倍多。年老體弱的胃癌患者常常可以伴發此征。有些往往是癌腫的前驅癥狀。 　　③皮肌炎 皮肌炎患者惡性腫瘤發病機會比一般人高5～7倍，Bohan等報告在皮肌炎中合并癌癥者可高達15%～40%，尤其是40歲以上男性更易罹患，可達50%，50歲以上的男患者可下升至70%。中條報告的157例皮肌炎中，其中71例（42.8%）是胃癌。因此。在