【摘要】目的：觀察胃惡性腫瘤手術患者術后使用腸內免疫營養(立適康營養流食+谷氨酰胺)對病人的營養、免疫和急性炎性反應的影響。方法：選擇60例胃手術患者,隨機分為二組:腸內免疫營養組30例(立適康營養流食+谷氨酰胺)，腸內營養組30例(立適康營養流食)。二組使用等熱量腸內營養,125.45 kJ?kg-1?d-1，氮量相同。術中均置鼻腸管,營養素經鼻腸管輸注，術后第1天開始經空腸輸注腸內營養,連續8d。術后第1、9天抽取靜脈血,檢測血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反應蛋白(CRP)各指標。結果:實驗組在術后第9天血清ALB、TFN、PA均比對照組術后第9天的相應指標顯著增高(P均<0.05);CRP則顯著下降。結論：胃惡性腫瘤術后使用腸內免疫營養(立適康營養流食+谷氨酰胺)可以改善手術后免疫功能的低下、緩解急性相炎性反應和增加內臟蛋白的合成。

　　【中圖分類號】R735.2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0045-02

　　隨著上世紀80年代對腸功能的再認識,尤其是腸道黏膜屏障、細菌易位及腸道是應激反應的一個中心器官等概念的確立。上世紀90年代以來,腸內營養(enteral nutrition,EN)越來越受到重視,對腸內營養支持其目的不僅僅在于單純地提供營養,更重要的是保持或改善組織、器官的功能及結構,改善包括免疫功能在內的各種生理功能。近年來研究表明,谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有維護腸道的正常生理結構、維護腸道吸收功能和保護腸道屏障的功能,筆者旨在觀察早期谷氨酰胺強化的腸內營養對胃腸道腫瘤術后影響等。

　　1材料與方法

　　1.1一般資料選擇2004年1月至2007年12月大連市第三人民醫院收治的60例胃惡性腫瘤患者,臨床及病理確診為胃癌、能夠進行切除性手術并且能夠不間斷進行8d的胃腸外營養，年齡在32～83歲之間,平均年齡(57.21±11.32)歲。排除標準:先天性代謝性疾病、肝腎功能不全或有嚴重心肺疾患、術中出血大于1000ml。術前均存在程度不同的營養不良，但排除患有心、肺、肝、腎功能不全,感染，免疫性疾病、代謝性疾病的患者。其中腸內免疫營養組30例(立適康營養流食+谷氨酰胺)，腸內營養組30例。

　　1.2治療方法所有病人術前均口服清潔洗腸,采用全身麻醉,術中留置鼻空腸營養管,置于屈氏韌帶或胃空腸吻合口以遠40cm處。術后18h開始腸內營養，保證二組病人給予等氮、等熱量(125.45kJ?kg-1?d-1),加溫器控制溫度于39℃左右,采用重力24h滴注,根據患者耐受情況調整滴速,不足的液體與能量由外周靜脈補給。腸內免疫營養組使用的腸內營養素為立適康營養流食+L-谷氨酰胺顆粒(30.00g/d);腸內營養組使用的腸內營養素為立適康營養流食。

　　1.3術前，術后第1天和第9天分別抽取靜脈血,檢測營養指標:白蛋白(serum albumin,ALB)、轉鐵蛋白(serumtransferring,TFN)、前白蛋白(serum prealbumin,PA);急性炎癥反應指標:血清C反應蛋白(serum C-reactive protein,CRP)。氮平衡=攝入氮量(g/d)-[24h尿尿素氮(g/d)+3]。

　　1.4統計學處理方法所有數據用 SPSS 13.0統計軟件進行分析。所有數據經正態性分布檢驗。結果用±s表示。采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性意義。

　　2結果

　　2.1臨床觀察二組病人均未使用免疫抑制劑,無重要臟器功能不全,在年齡、性別、身高、體重、血清白蛋白及手術方式等指標上差異無顯著性。使用腸內營養期間兩組患者生命體征平穩,肝腎功能基本正常,患者對腸內營養耐受良好,所有患者均順利完成營養支持,無發生死亡或吻合口漏,腸梗阻等與手術有關的嚴重并發癥,其中腸內免疫營養組中有6例出現腹脹或腹瀉,而腸內營養組有4例,二者差異無顯著性(P>0.05),經調整滴速及保持營養液溫度在35～40度后消失。

　　2.2手術對二組患者的營養狀態的影響可見,兩組患者手術后第1天ALB PA、TFN各指標均比手術前明顯下降,差異有統計學意義(χ2分別=1.96～3.37,P均<0.05)。見表1。

　　2.3腸內營養、腸內免疫營養對營養狀態的影響可見,二組患者術后第9天血清ALB、TFN、PA均比術后第1天的相應指標升高,差異有統計學意義(χ2分別=1.92、2.65、2.95,P均<0.05)。2.4腸內營養和腸內免疫營養對急性炎性反應的影響可見,術前兩組患者血清CRP差異無統計學意義。實驗組在術后第9天血清CRP比對照組術后第9天CRP低,差異有統計學意義(χ2=2.47,P<0.05)。表1。

　　2.5氮平衡的變化術后第4天二組病人術前已存在的負氮平衡開始改善,術后第9天負氮平衡繼續改善,實驗組氮平衡明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

　　3討論

　　研究表明,對手術后患者早期給予腸內營養有助于維持其胃腸黏膜的完整性，可防止腸道內的微生物易位進入血液而導致腸源性感染。及時給予術后患者腸內營養制劑可以縮短患者的分解代謝期及其嚴重程度,并可明顯降低術后并發癥的發生率及術后感染的風險率。所以對于術后患者而言,只要其還具有胃腸道功能就應該給予腸內營養,對這一點醫生已經達成共識。Gln是腸道粘膜的特殊能源,對維護腸屏障功能、防止細菌移位具有重要作用。此外,Gln還是氮在各種組織中轉運的媒介物,是合成核苷酸、蛋白質的前體;是淋巴細胞、巨噬細胞及纖維母細胞的主要能源;Gln參與糖異生。手術等創傷后由于全身應激反應Gln在腸道、淋巴組織、腎臟及肝臟消耗明顯增加,此時骨骼肌的BCAA分解加速,其分解后的氨基團與谷氨酸鹽結合生成內源性Gln以滿足機體對Gln的需求。盡管如此,在無外源性Gln供應的情況下,Gln仍相對不足,進而導致負氮平衡、血漿蛋白水平下降以及免疫功能降低。研究證實,創傷后肌肉組織及血漿Gln水平急劇降低,免疫功能下降。Souba[1]亦證實,Gln體內儲備減少將導致免疫功能下降并進而引起嚴重感染并發癥。因此,我們選擇補充外源性谷氨酰胺以期能進一步迅速改善機體氮平衡、提高免疫力。本組資料表明,研究組術后第8天明顯減輕了負氮平衡,并且血清前白蛋白、血清轉鐵蛋白迅速回升,說明Gln有促進蛋白合成抑制蛋白降解促進氮平衡的作用。

　　現代胃腸動力學研究認為,術后胃腸動力恢復的判斷標準取決于胃腸移形運動復合波的出現,腹部中等手術后6h內即可測得MMC。術后腸內營養支持開始愈早[2],合成代謝恢復愈早。CORNELIA[3]等的研究表明術后早期2、3h給予腸內營養所有患者均能耐受。DETRY[4]等對33例結腸癌患者術后麻醉清醒即拔出胃管,4h后給予飲水,18h后進流質飲食,全部患者無術后并發癥發生。STEPHEN[5]等胃腸道手術后24h內即給進食組與腸外營養支持組的嘔吐發生率、吻合口裂開率、術后感染率及病死率無統計學差別,KHALILI[6]等提出早期腸內營養可加強吻合口的牢固。本研究中GLN組于術后18h內即開始灌注營養液,結果表明,絕大多數患者都能耐受這種早期腸內營養支持的方法,10例經控制滴速酌情減量后即能得到緩解。Chance在測定腫瘤動、靜脈血中谷氨酰胺濃度時發現,靜脈血中的谷氨酰胺濃度明顯比動脈血中谷氨酰肢胺濃度低。腫瘤組織中含有大量的氨。說明腫瘤組織從血液中攝取了大量的谷氨酰胺,作為其代謝底物。在應激狀態下,Gln的合成受抑制,其消耗增加使血液和組織中的Gln濃度都急劇下降[7，8]。SPITTELER[9]提出低濃度的Glu使單核細胞的HLADR抗原表達下降了40%,免疫細胞為了達到最佳的免疫功能,Glu是必不可少的,血漿Glu水平明顯降低,這可能是免疫抑制的重要因素之一[10]。免疫功能下降增加、減緩患者的恢復、對腫瘤病人還可能導致腫瘤細胞加速擴散。Glu通過保護腸黏膜減少細菌和毒素移位引起的免疫功能抑制及為淋巴細胞增殖提供能量參與核酸合成等對免疫系統起作用[11]。本研究通過檢測血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反應蛋白(CRP)各指標，證實胃惡性腫瘤術后使用腸內免疫營養(立適康營養流食+谷氨酰胺)可以改善手術后免疫功能的低下、緩解急性相炎性反應和增加內臟蛋白的合成。