（一）出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理。     1、由于急性白血病并發彌散性血管內凝血（DIC）引起的嚴重或廣泛出血 急性白血病細胞可釋放凝血活酶樣物質激活凝血系統，產生典型的DIC，尤以M3型發生率最高，其次為M5型，而ALL較少發生。M3型特點是發病急，病情較兇險，出血傾向可嚴重，自然病程短，大約兩周左右，常死于腦出血或胃腸道出血并感染等。此型報道于1957年，約占急性白血病的6%，過去病死率高，近年來有效的化療藥物增多，M3的預后大為改觀，若治療及時并處理恰當，常可獲得長期生存。因此，遇有患者皮膚出血呈瘀點或大片瘀斑，穿刺部位易發生皮下出血或血腫，或多部位出血；如鼻腔、牙齦、口腔粘膜、球結合膜下、眼底等出血，嚴重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴結腫大及胸骨壓痛不明顯者，應急查外周血尤其是血涂片，并同時靜脈取血測凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗、纖維蛋白原半定量、優球蛋白溶解試驗、FDP定量等檢查。若血涂片發現有多數異常的早幼粒細胞（胞漿內充滿粗大和深染的嗜苯胺藍顆粒，但有時可為淡黃色細小顆粒），M3型多可基本確定（仍需作骨髓確診，但有時涂片常不滿意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性，FDP定量增加則說明存在DIC，應給以肝素治療。由于白血病細胞的促凝活性增高是發生DIC的起因，不消滅這些細胞就不能從根本上解決，因此需要早期進行化療。然而化療又使白血病細胞大量破壞，常又誘發或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進行，即肝素治療1～2天后開始同時進行化療。目前對M3型的抗凝治療與其他病因引起的DIC有些不同，即肝素應用的劑量應更偏小，一般第1日可50～100mg靜滴，以后每日25～50mg維持，5～7天即可停用。至于化療方案，前幾年國內多采用HO-AP方案（高三尖杉、長春新堿、阿糖胞苷及強的松），1987年全國白血病化學治療討論會上，上海血液學研究所使用全反式維甲酸誘導分化治療M3型23例，其21例獲得完全緩解，且無一例發生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小劑量高三尖杉加口服維甲酸的方案。至于DIC過程中是否聯合應用纖溶抑制劑則取決于臨床過程（DIC晚期或優球蛋白溶解少于90分時要用）。如出血傾向嚴重，已用肝素后或化療開始后，應每日或隔日輸以新鮮血（庫存血會加重DIC，不宜用）補充所缺乏的凝血因子。M3型大多數白細胞計數均偏低，不能因此而推遲化療。         2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血    （1）腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。    （2）胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶或鮮藕汁，也可試用靜脈滴注甲氰咪胍。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。    （3）陰道出血：如為月經經血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經第5日開始復方十八甲（避孕藥）較長期服用，暫時避免月經來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應注意除外流產、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮），但對白血病病人不合宜，因止血后尚 有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應證。    （4）鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫生協助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發感染。    （5）牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物），佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。     3.獲得性凝血因子異常的出血 一部分已確診的白血病在門診進行化療，晚期病人應用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，例如ALL晚期應用左旋門冬酰胺酶或中～大劑量氨甲喋啶等治療，若發生出血而急診時，應想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實質性損害時易發生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應停止化療外，應輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。    （二）發熱 白血病患者若以發熱為首發癥狀急診時，如不詳細查體常可誤為感冒等；應注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發部位），牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關節有無觸痛，肝、脾、淋巴結是否腫大等。如有可疑應查全血象，僅查白細胞計數易于漏診。發熱主要與感染有關，因正常白細胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細胞增殖代謝亢進有關。初發的白血病未治前早期的發熱，一般較易控制；而經過多次化療病情未控制或復發及晚期病人的發熱較難控制。因經多次化療機體免疫功能低下，加以粒細胞減少，炎癥反應低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。尤其患者經常到醫院就醫，而醫院病原菌多而雜，且常為耐藥菌株或真菌、病毒等。遇到白血病長期發熱而未得到控制者，應注意①積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養（包括厭氧菌培養）、咽拭子及痰培養，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。②根據醫院資料經細菌學證實的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細菌培養結果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯合有針對性的抗菌藥物，并最好經靜脈給藥。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發現有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。④若長期發熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗治療一時期。⑤中性粒細胞明顯減少者，有條件時輸粒細胞或輸新鮮血細胞成分（離心沉淀移去血漿）。⑥凡局部有感染灶者應注意同時進行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。⑦初治或白血病復發伴發熱而又未發現明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進行化療。    （三）貧血 白血病的貧血有時與出血程度并非平行，因貧血是由于紅細胞生成受抑制，并與紅細胞壽命縮短、無效性生成增加以及溶血或廣泛出血丟失有關。一般早期ANLL較ALL貧血為明顯，尤以M6型。白血病進行化療亦常加重貧血，如化療引起骨髓抑制貧血更為明顯。嚴重貧血可誘發心力衰竭而導致急診，此時應及時輸紅細胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強心藥物并無益處。在CLL病人約有20%～30%患者在晚期可發生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗陽性），應給以腎上腺皮質激素治療。     （四）骨及關節劇痛 白血病細胞大量增殖浸潤骨皮質和骨膜可造成肢體骨及關節劇痛，但局部無紅、腫、熱現象。此情況多見于ALL，有時見于CML急變時。病人常呼叫，輾轉不安，遇此情況應提高警惕，免誤診為風濕病。確診后需給以強效鎮痛劑，并及時早日給以化療。    （五）急性腎功能衰竭 急性白血病化療時因有大量白細胞被破壞，血尿酸更加增高。若化療期間胃腸道反應重（嘔吐、進食少），則脫水尿少，當腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠端腎小管、集合管結晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴重者產生急性腎功能衰竭。此時應補液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時進行血透析或腹膜透析。    （六）中樞神經系統受侵犯 白血病細胞浸潤中樞神經系統甚為常見，尤以ALL發生率高。中樞神經系統白血病可發生在白血病病程的任何階段，雖然大多數病例發生于白血病確診后，甚至常在白血病治療完全緩解后，因此，不難診斷。但有一小部分（本院資料約11.2%）卻以頭痛、嘔吐、腦神經麻痹、尿潴留，甚至昏迷為首發癥狀，雖然于急診時已作腰穿，但由于未作腦脊液找幼稚細胞檢查，也可誤為結核性腦膜炎。若能仔細查體此時患者多已有貧血，如作全血象檢查，�？杉皶r發現白血病。因此，提高此方面認識，多加以警惕，及時作出正確診斷也是不難的。腦膜白血病確診后可腰椎穿刺、鞘內注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要緩慢，邊注射邊反覆抽吸腦脊液與藥液混勻，以免藥液濃度高而刺激腦脊髓。    （七）其他 CML患者由于巨脾個別病例于診斷前、后因外傷可發生脾破裂而急診，此時需緊急手術治療。某些化療藥物如柔紅霉素注射到血管外而發生局部腫脹甚至壞死而急診，或化療藥物的副作用，如出血性膀胱炎等。