原發(fā)性胃惡性淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)屬非上皮性胃惡性腫瘤，原發(fā)于胃粘膜下淋巴組織。本病的診斷標準是病人的臨床癥狀單一或主要地表現在胃腸道，病灶局限或原發(fā)于胃。通過適當檢查如胸片、腹部CT、骨髓檢查和雙足淋巴造影等排除全身惡性淋巴瘤繼發(fā)于胃的可能性。
早期病變多位于黏膜下層的淋巴組織，在黏膜與肌層之間擴散，當瘤細胞在黏膜下層廣泛增殖、浸潤時，可使黏膜與肌層分離，由于瘤細胞的擠壓或浸潤，使黏膜水腫，形成粗大皺襞，如繼續(xù)增殖形成突出的巨大結節(jié)，可單發(fā)或融合成巨大腫塊。當腫瘤發(fā)展到中期，出現臨床癥狀時也較少突破黏膜。當腫瘤侵犯到黏膜時造成糜爛、潰瘍、出血或穿孔。惡性淋巴瘤缺乏纖維成分，質地柔軟，腫瘤巨大時也不易造成梗阻。
1. 大體表現
原發(fā)性胃惡性淋巴瘤可發(fā)生在胃的任何部位，最常見于竇部，其次為體部、賁門、幽門。腫瘤可單發(fā)或彌漫浸潤性生長。腫瘤直徑2～18cm不等。大體類型可分為：①結節(jié)型;②潰瘍型;③彌漫浸潤型。原發(fā)性胃惡性淋巴瘤可直接累及鄰近臟器或腹腔，也常常發(fā)生胃周圍局部淋巴結的轉移。Connor報告胃周淋巴結轉移率為52%，少數患者可經血行播散。
2.病理組織學表現
大部分原發(fā)性胃惡性淋巴瘤是B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤，目前認為，它們大多數屬彌漫大B 細胞淋巴瘤。其次是結外粘膜相關淋巴組織(mucosa—associated lymphiod tissue, MALT)型淋巴瘤。間變性大細胞(Ki-1+)淋巴瘤偶見報告。伯基特淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤極為少見。
(1)低度惡性B細胞MALT淋巴瘤的特點
患者多為50歲以上成年人，占胃淋巴瘤的4%以上。大體上常呈彌漫浸潤，致胃粘膜增厚呈腦回狀，少數病例呈多中心性生長。發(fā)生部位大體上以胃竇為多，但也可見于胃內其它部位，與胃癌相比則為較平坦的隆起，一般不出現巨大腫塊。組織學特點是瘤細胞呈彌漫性生長，以小細胞為主，可見不同程度的漿細胞樣分化，核內可有嗜伊紅包涵體。出現淋巴上皮性病變是特征性改變之一。部分病例瘤細胞呈濾泡型生長，以小裂細胞為主。病變常限于粘膜和粘膜下層，但可穿破肌層，常累及周圍淋巴結。
低度惡性B細胞MALT淋巴瘤與Peyer小結相似，即有反應性增生的濾泡存在，瘤細胞位于Peyer小結的周邊區(qū)及彌漫分布于粘膜固有層內。瘤細胞小或中等大，有少量胞漿，核形不規(guī)則，相似于中心細胞(小裂細胞)，稱為中心細胞樣細胞(centrocyte-like，CCL)。從細胞學角度來看，瘤細胞有一個形態(tài)譜系：即從小淋巴細胞、中心細胞、單核樣B細胞(有透明豐富胞漿)及少數轉化的大細胞。另一特征性改變是見到CCL細胞浸潤上皮隱窩，破壞腺上皮，在腺上皮內積聚，稱為淋巴上皮病變，在胃淋巴瘤中最多見。如見到此種形態(tài)改變，即使增生性濾泡很多也要想到淋巴瘤而不要誤認為淋巴組織增生。
約1/3病例出現程度不等的漿細胞浸潤，有時漿細胞可成為主要成分，此時需行免疫組化以區(qū)別是腫瘤性還是反應性。當出現單克隆性時，則可診斷為MALT淋巴瘤的漿細胞瘤型。
MALT淋巴瘤可出現多灶性病變，有的遠離主瘤灶，甚至可以呈單個濾泡結構出現，此時易將此孤零的濾泡當作反應性增生，但其濾泡周邊部的細胞則為CCL瘤細胞。通過胃粘膜席卷法對全部粘膜進行病灶分布的研究，證明MALT淋巴瘤的多灶性分布特征。
僅根據胃鏡活檢的小塊組織來診斷低度惡性B細胞MALT淋巴瘤是很困難的事，很容易把它當作慢性胃炎。值得注意的是，淋巴瘤的浸潤細胞數增多、深度加重以及呈特征性CCL形態(tài)，如果同時見到淋巴上皮病變，則對診斷十分有幫助。細胞角蛋白及B細胞免疫組化檢查對淋巴上皮病變的判斷有幫助。B細胞MALT淋巴瘤的免疫表型與淋巴結邊緣區(qū)B淋巴細胞相似，瘤細胞表達Ig(IgM)，CDl9，CD20和CD21陽性。并能表達bcl-2蛋白，CD5和CD23陰性，基因型改變是單克隆Ig基因重排。研究MALT淋巴瘤的基因表型發(fā)現，MALT淋巴瘤具有輕鏈和重鏈的基因重組，但不出現bcl-2基因重排(而濾泡型淋巴瘤則75%有bcl-2基因重排)。
(2)其他類型的中、高度惡性淋巴瘤的特點
大體上以結節(jié)型為主，伴有淺或深潰瘍，與胃癌難以區(qū)別。組織學特點是瘤細胞較大，少數似漿細胞或免疫母細胞表現。部分病例由低度惡性瘤細胞轉化而來，瘤體內常可見低度惡性區(qū)。免疫表型和基因型改變特征與低度惡性型相同。
Isaacson建議不應再使用高級別MALT淋巴瘤這一術語。MALT淋巴瘤的術語只限用于小細胞為主的淋巴瘤而不能應用于大細胞淋巴瘤,即使這些大細胞淋巴瘤是繼發(fā)于MALT淋巴瘤。當MALT淋巴瘤中轉化的免疫母細胞及中心母細胞樣大細胞呈實體樣或片狀增生時, 應診斷為DLBCL, 伴或不伴MALT淋巴瘤成分。 |
